1. Saya tidak bekerja dalam industri railway. Tapi saya cuba menggunakan sedikit kepakaran saya dalam bidang instrumentation and control serta beberapa persijilan antarabangsa yang saya perolehi dalam bidang functional safety (TUV Rheinland), explosion proof (IECEx) dan root cause failure analysis (RCFA) untuk menjawab persoalan ini dengan bahasa mudah (layman).
2. Sebaik sahaja membaca berita ringkas pagi semalam, perkara pertama yang terlintas di fikiran saya ialah, ‘mesti human error (kesilapan manusia) ni.’ Saya maksudkan direct cause (sebab terus).
3. Kenapa saya begitu yakin? Kerana statistik daripada kemalangan-kemalangan paling teruk (deadliest) di dunia, kebanyakannya dalam bidang minyak dan gas menunjukkan 60% punca terus adalah disebabkan oleh kesilapan manusia.
4. Menteri Pengangkutan, Datuk Seri Dr. Wee Ka Siong mengeluarkan kenyataan rasmi petangnya mengatakan punca pertembungan LRT tersebut adalah disebabkan kecuaian pemandu tren yang memandu ke arah bertentangan mengikut arahan Operation Control Center (OCC).
5. Kredibiliti beliau sukar disangkal kerana beliau adalah pemegang PhD dalam bidang Transportation Planning. Cuma saya tidak pasti beliau merujuk kecuaian pemandu tren sebagai sebab terus (direct cause) atau sebab sebenar (root cause) kerana tidak dinyatakan dalam mana-mana laporan berita.
6. Apa beza antara keduanya dan kenapa ia penting? Direct cause atau immediate cause ialah sebab nyata yang amat jelas mengikut kronologi peristiwa dan logik akal. Biasanya ia mudah diselidik menggunakan teknik bertanya ‘Kenapa?’ beberapa kali (seperti lagu Bangau Oh Bangau). Ia disebut 5 Why Method.
7. Namun direct cause tidak memadai. Kita perlu menyelidik lebih dalam, bertanya lebih banyak ‘Why?’ dan membongkar kenapa sesuatu tindakan (action) itu berlaku berdasarkan kepercayaan (belief) pelaku yang dibentuk oleh pengalaman (experience) dan persekitaran (environment).
8. Setelah meneliti dan menganalisa semua faktor ini barulah kita dapat menemui root cause atau underlying cause kepada sesuatu kejadian.
9. Membanteras atau menyelesaikan sebab sebenar (root/underlying cause) sesuatu kemalangan adalah amat penting untuk mengelakkan perkara serupa berulang kembali.
10. Sebaliknya, membanteras sebab terus (direct cause) hanya merupakan solusi jangkamasa pendek yang tidak berkekalan.
11. Sebagai contoh, jika pemandu tren kosong tersebut benar-benar cuai (direct cause) dan dibuang kerja (sebab terus telah tiada) adakah kejadian serupa tidak akan berulang? Jawapannya ialah ia mungkin berulang.
216 penumpang cedera termasuk 47 yang parah selepas tren LRT berlanggar di ibu negara malam semalam,
12. Kita perlu menyiasat kenapa dia bertindak memandu ke arah bertentangan? Apa ‘belief’ dan ‘experience’ dia sebelum ini yang menyebabkan dia bertindak sedemikian?
13. Adakah dia tersalah dengar/faham arahan OCC? Adakah dia keletihan atau tidak waras? Adakah dia tidak tahu/cekap mengendalikan tren secara manual? Adakah dia berniat sabotaj?
14. Banyak persoalan lain dalam kes ini yang masih belum terjawab. Kenapa tren kosong tersebut boleh rosak Vehicle On-Board Controller (VOBC)? Adakah arahan OCC untuk tren kemudiannya dikendalikan secara manual ke Stesen Dang Wangi mengikut SOP? Apakah mekanisme OCC mengesan kedudukan semasa (real time) tren yang dipandu secara manual? Kenapa tren yang dinaiki 213 orang penumpang yang bergerak secara automatik (ATO) gagal mengesan tren kosong?
15. Adakah sistem selamat jika rosak (fail-safe) digunapakai oleh sistem pengurusan railway dan tren di Malaysia? Adakah ianya selamat secara rekacipta semulajadi (intrinsically safe)?
16. Hanya selepas kita meneliti semua persoalan di atas dengan bukti serta fakta yang kukuh barulah kita akan menemui kesilapan ‘systemic’ atau persekitaran tidak sihat (imperfect environment) yang merupakan sebab sebenar kejadian.
17. Sesiapa sahaja yang berada di posisi dan keadaan pemandu tren kosong tersebut juga akan terdedah melakukan kesilapan dan kecuaian yang sama jika kesilapan ‘systemic’ dan persekitaran tidak sihat (imperfect environment) yang menjadi punca sebenar tidak dibanteras.
18. Saya akan terus mengikuti rapat perkembangan penyiasatan kemalangan ini dan kenyataan terbaharu dari menteri pengangkutan. Ya, pemandu tren (hostler) mungkin tersilap dan merupakan sebab terus yang menatijahkan kemalangan. Tapi apakah sebab sebenar yang menjadi punca? Sama-sama kita nantikan!
Muhammad Lukman Al Hakim
Jurutera profesional
